정부가 입법예고한 의료급여제도 개정안을 둘러싼 논란이 거센 가운데 ‘의료급여제도 과연 무엇이 문제이고, 누구에게 책임을 물을 것인가’라는 제목의 긴급토론회가 4일 국회도서관 소회의실에서 열렸다.

보건복지부는 보건의료 및 빈곤 관련 단체들의 반발에도 불구하고 의료급여 1종 수급권자들에 대한 본인부담금 부과, 선택병의원제 도입, 건강보험증과 구별되는 플라스틱 카드로 의료급여증 변경 등의 내용을 담은 의료급여법 시행령과 시행규칙 개정안을 지난 달 19일과 29일 잇달아 입법예고한 바 있다.

특히 최근 정부가 시행령과 시행규칙 입법발의 과정에서 수급권자들의 진료비 관련 통계를 의도적으로 부풀렸다는 주장까지 제기되고 있어 의료급여제도를 둘러싼 논란은 더욱 거세질 전망이다. 보건복지부도 수급권자 진료비 증가에 대한 근거로 사용한 통계상의 오류가 있었음을 인정하고, 관련 통계자료를 수정한 상태다.

이날 토론회는 신영전 한양의대 교수 사회로 임준 가천의대 교수가 주발제를 맡았고, 류지형 보건복지부 기초의료보장팀장, 양승욱 변호사, 신현웅 보건사회연구원 사회보장연구본부 건강보험팀장, 김종명 인도주의실천의사협의회 정책국장, 유의선 빈곤사회연대 사무국장 등이 토론자로 참석했다.

임준 가천의대 교수, “건강보험가입자, 왜 무상의료 영국 보다 외래 방문일수 높은가”

주발제를 맡은 임준 가천의대 교수는 유시민 장관을 필두로 보건복지부가 의료급여제도 변경의 근거로 내세우고 있는 ‘의료수급권자들의 도덕적 해이에 따른 의료비용 증가’를 정면으로 반박했다.

우선 임준 교수는 외래 방문일수와 관련해 “정부는 건강보험의 적용 1인당 외래 방문일수가 14.1일인데 반해, 의료급여 1종은 33.8일이라는 통계를 제시하면서 도덕적 해이를 주장하고 있다”며 “노인인구수, 질병 유병률 및 중증도 등에서 차이가 발생하는 두 집단을 단순 비교하는 것도 문제이지만, 건강보험의 14.1일도 선진외국의 방문일수에 비해 월등히 많음은 설명하지 못하고 있다”고 지적했다.

이어 그는 “특히 무상의료를 시행하고 있는 영국의 경우 방문일수가 채 5일도 되지 않는다는 점은 애써 외면하고 있다”며 “공급자가 수요자의 수요를 지배하는 의료시장의 특성과 제 3자 지불방식에 의해 공급자에게 진료비 보수를 보험자가 지불하는 제도 하에서 공급자에 대한 보수지불방식이 수요를 결정하는 지배적인 요소임임을 간과하고 있다”고 말했다. 즉 의료행위별로 진료비를 지불하는 현행 보수지불방식이 외래 방문일수가 많은 주요한 이유이지, 수급권자의 도덕적 해이 때문이 아니라는 게 임준 교수의 주장이다.

“실증적 진단 없이 진료비․입원일수 높다고 ‘도덕적 해이’인가”

이어 임준 교수는 정부가 제시하고 있는 의료급여 수급권자들의 진료비 증가 원인과 관련해서도 “2002년부터 2005년까지 대상자 확대의 상당수가 만성질환자 및 희귀난치성질환자가 차지하는 비중이 높을 경우 수급권자의 자연적 증가는 적용인구 1인당 내원일수 및 내원일당 진료비 상승의 요인으로 작용할 수 있다는 점이 고려되어야 한다”며 “이에 관한 실증적 결과 제시가 전혀 이루어지지 않은 채 진료비 증가 이유를 도덕적 해이로 몰아가고 있다”고 비판했다.

또 임준 교수는 보건복지부가 수정 발표한 자료 중 입원의 경우 일당진료비가 건강보험가입자들에 비해 의료급여 1종 수급권자들이 더 낮게 나타나고, 입원일수가 상대적으로 더 크게 나타난 통계와 관련해 “일당진료비는 진료 강도와 관련 있는 지표인데, 결국 진료 강도가 3차 대형병원은 의료수급권자의 비율이 낮고 진료 강도가 낮은 소규모 병원에 주로 입원해 있음을 의미한 결과”라며 “수급권자들이 의료서비스를 제대로 제공받지 못하고 있다는 것”이라고 주장했다.

이어 그는 “의료수급권자가 장기요양의 필요가 훨씬 큰 상황에서 요양서비스가 필요한 의료급여수급권자가 소규모 병원에 장기 입원해 있을 가능성이 크다”며 “그럼에도 이러한 문제에 대한 정확한 진단 없이 의료급여수급권자가 입원일수가 더 높기 때문에 문제라는 식의 정부인식은 문제가 크다”고 지적했다.

“수급자들에게 5만 원은 생존 그 자체가 달려 있는 거액”

임준 교수는 이 같은 진단을 토대로 현재 정부가 내놓은 의료급여법 시행령과 시행규칙 개정안 내용을 강하게 비판했다. 그는 우선 의료급여 1종 수급권자들에게 의료기간 이용 시 본인부담금을 부과하는 대신 월 6천 원의 건강생활유지비를 지원하는 내용과 관련해 “의료급여제도혁신위원회의 연구 결과를 보면, 장기이용환자 183,663명을 대상으로 한 조사에서 응답자의 51.58%가 치료로 인하여 경제적 부담이 있다고 응답했다”며 “중증도가 큰 복합만성질환자의 경우 더 큰 부담이 있을 것으로 예상된다”고 밝혔다.

그는 이어 “복합 만성질환자 중 진료과 자체가 다른 환자의 경우 3-4개의 의료기관을 이용할 수밖에 없고, 종합병원을 이용하더라도 진료과가 다르기 때문에 별도의 처방을 받을 수밖에 없는 상황에서 6천 원의 건강생활유지비를 훌쩍 뛰어넘을 수밖에 없다”며 “보건기관을 이용하면 된다고 하지만, 도시 지역 인구 50만 명에 한 개소 밖에 없는 보건소를, 그것도 복합 만성질환자에게 이용하라고 하는 것은 이용하지 말라는 것과 다름 아니다”고 주장했다.

또 개정안에서 본인부담금이 매월 2만 원이 넘는 경우 50%를, 5만 원이 넘는 경우 전액을 지원하도록 한 ‘본인부담금 상한제’와 관련해서도 임준 교수는 “1인 가구 최저생계비 41만 원, 2인 가구 70만 원에서 실제 소득의 차액인 20-30만원을 손에 쥐고 한 달을 살아야 하는 기초생활보장대상자에게 5만 원은 생존 그 자체가 달려 있는 거액”이라고 꼬집었다.

"선택병의원제, 목적과 수단 전도되었다“

급여일수가 일정기간을 초과하는 수급권자들을 대상으로 병의원 1-2곳을 지정해 이용할 때만 급여를 지급토록 한 선택병의원제 도입과 관련해서도 “주치의 제도의 장점은 죽이고 부정적 요소만을 극대화할 정책”이라고 비판했다.

복지부는 희귀난치성질환, 정신질환, 만성질환 중 하나의 질환으로 연간 급여일수가 365일+90일을 초과하거나, 관절염 등 기타 질환으로 연간 급여일수가 365일+180일을 초과한 수급권자 및 자발적 참여자를 대상으로 선택병의원제를 실시한다고 밝히고 있다. 이에 해당되는 수급권자들은 의원급 의료기관 1곳을 선택해 그곳에서 진료를 받을 때만 본인부담금이 면제된다.

이 같은 선택병의원제 도입에 대해 임준 교수는 “접근성과 포괄성, 그리고 지속성을 기본 요건으로 하는 일차의료의 긍정성은 거세되고 단지 문지기 의사로서 의료서비스를 통제하는 수단적 역할만이 부각됨으로써 주치의제도의 목적과 수단이 전도되었다”고 지적했다.

선택병의원제 대상자 선정과 관련해서도 임준 교수는 “매우 자의적인 기준을 적용하고 있다”고 주장했다. 그는 “만성질환으로 365일의 진료일수를 갖는 것은 부당한 것이 아니라 가장 의료이용을 적절하게 하는 대상자라 할 수 있다”며 “그러한 대상자의 상당수가 노인환자라는 점에서 급성 질환이나 다른 기타 질환에 이환될 경우 진료일수 90일을 초과하는 정상적인 경우가 상당수에 이를 수 있다”고 선택병의원제 대상자 선정 기준의 문제점을 지적했다.

“단기적 재정 대책 위해 의료급여수급권 전체 잠재적 범법자 취급 말라”

이어 그는 “단지 진료일수 기준으로 여러 의료기관을 이용하고 있다고 단정하는 방식은 문제라 하지 않을 수 없다”며 “예를 들어 한 개의 만성질환만 갖고 있는 대상자가 진료일수가 365일 이하임에도 불구하고 5-6개의 의료기관을 방문하여, 특정 개월에 집중적으로 잘못된 투약을 하고 있다면 그러한 대상자에게 더 주치의 또는 단골 의사가 필요할 것”이라고 덧붙였다.

마지막으로 임준 교수는 “그 효과도 의심되는 단기적인 재정 대책을 위해 의료급여수급권자 전체를 잠재적 범법자이자 문제집단으로 사회적 낙인을 찍는 것이 아니라 의료와 건강의 불형평성 문제가 의료급여 수급권자에게 어떻게 응축적으로 나타나고 있는지를 파악해야 한다”며 “의료급여 수급권자를 포함해 전체 국민을 대상으로 한 보편적 접근 방식으로 이러한 문제를 어떻게 해결해나갈 것인가를 진지하게 고민할 때”라며 발제를 마쳤다.

류지형 보건복지부 팀장, 통계오류 인정. “그래도 수급자들 의료이용 과도하다”

임준 교수의 발제가 끝나고, 이번 의료급여제도 개정작업을 직접 담당하고 있는 류지형 보건복지부 기초의료보장팀장이 토론자로 나섰다. 류지형 팀장은 우선 “모든 수급자를 범죄자라 취급하는 관점에서 제도를 설계하였다고 하나 저소득 취약계층을 주 사업대상으로 하는 보건복지부가 그들을 범죄 집단으로 보고 정책을 추진한단 말인가”라고 앞선 임준 교수의 지적에 강하게 반발하며 말문을 열었다.

이날 류지형 팀장은 보건복지부의 의료수급권자 진료비 관련 통계 조작 의혹과 관련해 “지난 12월 19일 시행령 입법예고 시 배포한 통계수치는 건강보험가입자와 의료급여수급권자와 보정 전의 비교수치이기 때문에 인용과정상의 오류가 있었다”고 공식 인정한 뒤 사과했다.

그러나 류지형 팀장은 바로 뒤이어 “성, 연령, 중증도를 보정하여도 외래 진료 시 건강보험가입자와 비교하여 48%나 높게 나타나는 데 이를 금액으로 환산하면 2천7백억 원 수준”이라며 “결코 적은 수치가 아니다”며 기존 입장을 굽히지 않았다.

보건복지부는 지난 달 19일 “1종 수급권자의 1인당 진료비가 성, 연령, 중증도가 유사한 건강보험가입자에 비해 3.3배나 높다는 점에서 수급권자들에게 최소한의 비용의식을 갖게 하여 적정의료이용을 유도하기 위한 것”이라고 의료급여법 시행령 개정 이유를 설명한 바 있다.

그러나 지난 1일 배포된 자료에서 보건복지부는 “19일 배포한 보도자료 중 ‘의료급여 및 건강보험 의료이용 비교자료’는 통계인용 과정에서 성별, 연령, 질병군에 대한 보정을 하기 전의 자료를 인용하였기에 정정한다”며 1종 의료수급권자가 건강보험가입자에 비해 진료건당 외래진료비는 1.48배 높고, 진료건당 1일 외래진료비는 1.05배, 진료건당 1일 입원진료비의 경우 1종 의료수급권자가 0.87배, 2종 의료수급권자가 0.89배로 오히려 낮게 나타난 것으로 밝혔다.

“개정안, 의료급여제도 건전성 확보해 중장기 지속가능성 확보”

이어 류지형 팀장은 의료급여 1종 수급권자들에 대한 본인부담금 부과와 관련해 “희귀난치성 질환자, 18세미만 아동, 임산부, 장기이식환자, 가정간호를 받고 있는 자는 현행과 같이 본인부담을 하지 않고, 선택병의원과 보건기관 이용 시 본인부담이 면제된다”며 우려를 일축했다.

또 본인부담금 상한선 2만/5만원에 대해서도 “개정안의 금액대로 본인부담 시 2005년 기준으로 월 2만 원 이상으로 본인부담을 하는 경우는 1%, 월 5만 원 이상은 0.01%도 안 된다”고 앞선 임준 교수의 ‘생존이 달려 있는 거액’이라는 주장을 일축했다.

류지형 팀장은 선택병의원제 도입과 관련해 “잘못 알고 있는 부분이 많다”며 “선택병의원제는 수급권자 본인이 의료기관을 선택하는 것”이라고 강조했다. 또 그는 대상자 선정과 관련해서도 “하나의 희귀난치성 질환으로 400일, 감기로 90일을 사용했다고 해서 선택병의원 대상자가 되는 것은 아니”라며 “희귀난치성, 정신질환 등 고시 11개 질환의 경우 하나의 질환으로 365+90일 이상이고, 감기로 90일을 초과하였다고 해서 선택병의원 대상이 되는 것 은 아니”라고 밝혔다.

마지막으로 류지형 팀장은 “금번 제도개선은 한정된 의료자원 하에서 합리적인 사용을 통해 의료급여제도의 건전성을 확보하여 의료급여제도의 중장기 지속가능성을 확보하려는 것”이라며 “외래와 같은 경증질환의 소액 일부 본인부담을 통한 재정의 효율적 사용을 통해 현행 의료급여 수급자 180만 명보다 많은 차상위계층 등에 지원을 위한 확대 기반을 마련하기 위한 것”이라고 주장했다.

신현웅 보건사회연구원 팀장, “2종수급자들은 월 20만 원인데..월 5만원 부담되나”

이어 토론자로 나선 신현웅 보건사회연구원 사회보장연구본부 건강보험팀장 역시 “통계 보정 후 외래진료비가 1.48배 높게 나타난 것은 수급권자들이 충분히 과다이용하고 있다고 볼 수 있다”며 “이것은 공급자들의 도덕적 해이도 있겠지만, 일정부분 수급권자들의 도덕적 해이가 존재한다고 볼 수 있다”고 밝혔다.

또 그는 외국의 연구 사례를 예로 들며 “본인부담금이 있고, 없고에 따라서 의료이용이 증가한다는 결과가 나와 있다”며 1종 수급권자들에 대한 본인부담금 면제가 의료비용 증가의 주요 원인이라고 지적했다.

신현웅 팀장은 또 본인부담금 상한선 금액과 관련해서도 “2종 수급권자들은 30일 20만원, 6개월 120만원 그리고 건강보험가입자들의 경우 월 120만원, 6개월에 300만원의 상한제를 실시하고 있다”며 “그런데 월 2만 원과 5만 원에 부담을 느낀다는 것에 입장을 달리 한다”고 임준 교수의 ‘생존이 달려 있는 거액’ 의견을 일축했다.

신현웅 팀장은 선택병의원제 대상 기준과 관련해서는 “당뇨와 고혈압 등 한 가지 질환으로 365일 약을 먹는 것은 적절한 의료이용이 맞다”고 밝힌 뒤 “그러나 이것을 450여 일 넘게 먹는 것은 문제가 있는 것이라고 생각한다”고 밝혔다.

마지막으로 신현웅 팀장은 이번 의료급여제도 개정안에 대해 “의료급여 수급권자들에게 최선의 대책이라고 생각하지 않지만, 현실적으로 선택할 수 있는 차선의 대책이라고 생각한다”고 발언을 마무리 했다.

김종명 인의협 국장, "‘도덕적 해이’는 오히려 의사에게 있는데, 대책있나"

임준 교수 발제에 대한 두 토론자의 반박에 이어 김종명 인도주의실천의사협의회 정책국장이 토론자로 나섰다.

김종명 정책국장은 앞서 신현웅 팀장이 예로 든 똑같은 외국 연구사례를 언급한 뒤 “본인부담이 완전히 없다고 하더라도 의료이용은 고소득층이 더 많이 한다는 결과도 있다”며 “고소득층에 25% 본인부담을 부과하고, 저소득층은 면제한다고 하더라도 고소득층이 의료이용을 더 많이 한다는 결과가 있는데, 이는 저소득층에게 있어 본인부담금은 엄청난 경제적 장벽으로 다가오기 때문”이라고 설명했다. 그는 또 “본인부담금을 높이면 높일수록 불필요한 의료이용이 감소하는 게 사실이지만, 필요한 의료이용도 감소한다”고 덧붙였다.

이어 그는 “불필요한 의료이용을 도덕적 해이라고 얘기하지만, 불필요하다는 판단을 누가 하는가”라고 물은 뒤 “바로 의사가 한다. 불필요하다고 하면, 그 판단은 의사가 하는 것”이라고 공급자 책임을 강조하며 앞선 토론자들의 ‘수급권자들의 도덕적 해이론’을 반박했다.

또 그는 ‘도덕적 해이론’과 관련해 “정부는 의료급여수급권자들의 의료이용일수를 강조하는데, 건강보험가입자들 중 연간급여일수가 365일을 넘는 가입자들도 680만 명을 넘어 선다”며 “그렇다면 이 사람들도 다 ‘도덕적 해이’인가”라고 반문했다. 이어 그는 “건강보험가입자들은 본인부담금이 30% 이상임에도 수치가 이런데 본인부담금으로 의료이용을 막을 수 있는가”라고 덧붙였다.

마지막으로 그는 다시 한번 공급자 측의 도덕적 해이를 강조한 뒤 “의료서비스는 결국 의사가 제공하는 것으로 의료비용 증가의 큰 부분은 의사에게 책임이 있다”며 “이에 대한 대책은 하나도 없으면서, 환자들에게 어떤 영향을 미칠지 아무런 예측도 없이 바로 시행된다는 것은 말이 안 된다”고 꼬집었다.

유의선 사무국장, “빈민들에 대한 근본적 치료는 않고, 오남용만 막겠다니..”

토론자로 나선 유의선 빈곤사회연대 사무국장은 우선 류지형 보건복지부 기초의료보장팀장의 ‘복지부가 빈곤층을 범죄자로 몰겠냐’는 항변에 대해 “범죄 집단으로 보고 만들지 않았다면, 어떻게 이런 제도와 법안이 나올 수 있겠냐”고 말했다.

그는 “의료급여제도가 가난한 이들에 대한 근본적인 치료를 다하겠다고 거듭나지 않으면서, 오남용을 막겠다는 것은 전도된 것”이라며 “생활고를 견디지 못하고 자살하는 사람이 하루 30명에 육박하는데, 만약 이번 의료급여법 시행령과 시행규칙이 통과되면 그 수를 더욱 늘리게 것”이라고 경고하며 발언을 마쳤다.

임준, “도덕적 해이 먼저 막고, 이후에 보장성 강화한다 하면 누가 진정성 믿나”

마지막으로 토론자들의 여러 의견에 대해 발제를 한 임준 교수는 우선 “신현웅 팀장이 본인부담금 상한금 액수를 언급하며 1종 수급권자들이 2종 수급권자나 차상위 계층에 비해 더 좋은 것 아니냐는 지적을 주셨는데, 그런 식이면 차상위계층에 비해 2종 수급권자들은 더 좋은 것 아니냐”고 반문한 뒤 “차상위 계층을 의료급여제도가 포괄해야지 그렇지 못하고, 1종 수급권자들에 비해 2종 수급권자들이 부담이 많다고 해서 오히려 그들의 지원을 줄여야한다는 발상이 말이 되는가”라고 반박했다.

임준 교수는 마지막으로 류지형 팀장을 비롯해 보건복지부의 의료급여제도에 대한 문제접근방식을 지적하는 것으로 발언을 끝마쳤다.

그는 “현재 의료급여 수급권자들이 어떤 고통을 안고 있고, 1종, 2종 간 어떤 문제가 있고, 공급자들이 잘못하고 있는 점을 고려하면서, 수급권자들의 보장성을 어떻게 강화할 것인가를 생각한 후, 그렇다면 수급권자들에게 도덕적 해이가 발생하는 부분은 어떻게 막을 것인가 했다면 그럴 수도 있다. 그런데 앞뒤가 바뀌었다. 도덕적 해이가 있으니, 이를 먼저 막아야 되고, 이후에 보장성 강화하겠다고 하면 누가 그 제도의 진정성을 믿어주겠는가”라고 말했다.